阴道炎

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主要的徵状为外阴搔痒、分泌物增加、性交疼痛及解尿疼痛,在妇产科门诊最常见的主诉是异味。正常阴道内有各种不同的菌种,如乳酸桿菌、类白喉菌、念珠菌及其他菌种,其PH值约为4,这种PH值下会抑制其他致病性细菌生长。正常情况下,亦有生理性的分泌物,内含一些细菌、水、电解质、阴道壁及子宫颈的表皮细胞,它是白色、无味的,且聚集于阴道低洼处。
阴道炎的诊断通常需要在显微镜下检查阴道分泌物,有三大主要类型:

1.细菌性阴道炎(非特异性阴道炎):

是最常见的,通常不被认为是性传染阴道炎,且亦被发现于年轻女性及没有性行为的女性。其非由单一感染源引起,而是由正常阴道菌落增加至十倍浓度的厌氧菌及Gardnerella Vaginalis,且与乳酸桿菌浓度减少有关。
徵状:稀薄、均匀、灰白色及鱼腥味。分泌物旺盛,且附着在阴道壁上。外阴及阴道搔痒少见。
诊断:
显微镜下可看见Clue细胞(阴道上皮细胞膜上附着菌丛,造成点刻状)。
阴道分泌物PH值≥4.5。
"Whiff" test阳性(加入10-20%氢氧化钾时,会释放出鱼腥味)。
阴道泛红少见。
2.滴虫感染:

是由滴虫原虫经性交传染。佔阴道炎之25%。滴虫是一个顽强的生物,可以存活于湿毛巾及其他物体表面,它的潜伏期约4-28天。
徵状:可有很大的差异。典型的分泌物是稀薄、多泡、有臭味及旺盛的,可以是灰、白或黄绿色。外阴及阴道可能有红、肿。子宫颈表现泛红、脆弱。
诊断:
湿玻片检查,可看到单细胞,纺锭状原虫,比白血球稍大,可看到有鞭毛的它在移动,通常伴随很多发炎细胞。
阴道分泌物PH值5-7。
没有症状的病人可能会在做抹片时被诊断出。
3.霉菌感染:

非性传染,它在25%的女性阴道内正常存在着,更多在直肠及口腔内。80-95%的阴道外阴霉菌感染原是白色念珠菌(Candida Albicans),其余如Candida Glabrata及Candida Trocpicalis。造成感染的危险因子有免疫抑制、糖尿病、内分泌改变(如怀孕)、肥胖及使用广效性抗生素治疗。
徵状:症状的严重度与菌落数量不成正比,最主要的症状是搔痒,常伴随着阴道刺激、解尿疼痛或二者皆有。典型的分泌物为白色,凝乳状及无味道,鸭嘴撑开可看到阴道壁及外阴泛红,有时可看到附着在阴道壁的斑块。
诊断:用氢氧化钾(KOH)加阴道分泌物可看到芽体及菌丝,即使没看到病原体并不表示排除感染,仍可依临床现象治疗病人。细菌培养可以在24-72小时得到结果。
治疗:局部使用抗霉菌药,这些药物有乳膏及阴道塞剂等制剂,甚至口服的,使用类型视情况而定。治疗时间长短与使用的药物种类有关。

性病概论

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◎ 触染性软疣:

  一种痘病毒所造成的软性圆皮肤瘤,由性接触或非性接触所传染。其潜伏期约数星期至数月。

   症状:结实的圆形皮肤结节,含有半液体性干酪样物质或含脂质,表皮及特殊被膜体组成的硬块。
   治疗:排出里面的物质,或是切除结节,可将基底用85%TCA或液化氮冷冻疗法治疗。

◎尖型湿疣:

  由人类乳突病毒感染所造成之外阴、阴道、子宫颈病灶,是最常见 性接触传染的疾病,亦和麟状上皮细胞癌、腺癌有关。性活跃、怀孕 的妇女及糖尿病妇女的感染机率会增加。

   症状:皮肤或黏膜表面软的,有柄的病灶,大小及形状不等。通常是没有症状的,除非是有受伤或是二次感染而造成疼痛、出血等。
   诊断:抹片检查及切片可看到人类乳突病毒所造成的变化。用DNA检测可以很精确的检查出HPV。
   治疗:可以将病灶切除及电烧,也可以用化学疗法将其灼烧掉。 没有任何ㄧ个方法可以将病毒从人体移除,只有提升自身免疫力才有办法将病毒消灭。

◎疱疹:

 疱疹病毒(80%为第二型疱疹病毒),所造成的復发性,性传染的皮肤溃 疡。其潜伏期约3~7天。

    症状:初级,可以是全身性或局部性表现,病人可能会发烧及身体不 适,接着外阴皮肤感觉异常及长水泡(浅、多且痛)有时水泡会接合起来。症状会接续约14天,约第7天左右达到高峰。疾病爆发会自行停止,痊癒后不会有疤痕。自病灶出现起,病毒可以持续脱落2~3星期。
   
    次级感染:通常较短期,较少症状。全身症状较不会出现,50%的妇女在初次感染后半年内会有次级感染。病毒可以潜伏于嵴髓背根神经节S2、S3及S4内。免疫力不足时比较容易復发。尿路感染时,会造成尿液滞留或剧痛。
   
    治疗:目的为缩短临床病程时间及减少併发症,预防復发及传染,病 毒本身无法完全清除,严重的病人应给予抗病毒口服药物200mg,每天 五次,连续五天。局部药膏亦可加速病灶癒合的时间,但效果比口服 药差。

◎梅毒:

  是一种有多种临床表徵的疾病,为中度传染性。每一次性接触有10%的传染率。初期、次期及潜伏期的第一年有传染力。梅毒感染有许多非妇科的疾病表现,此病菌可以穿透皮肤或是黏膜。潜伏期约10~90天。

    初期梅毒:硬、痛下疳,发生于梅毒传染入口,是小丘疹,后糜烂而形成红色溃疡,溃疡面上覆以黄色渗出物。可自行癒合。

   次期梅毒:经由血液扩散而造成全身性疾病,病发时间约自初期下疳1.5~6个月后。

   症状:手掌及脚掌上的斑丘疹,扁平湿疣,于阴道及肛门周围,有时会有无痛性淋巴肿大,症状可以在2-6週即
消除。

   ‧ 潜伏期:次期梅毒若没有治疗,潜伏期可长达2~20年,且次期病症 可以復发。
   ‧三期梅毒:约1/3没有治疗完全的病人,梅毒会影响心血管、中枢神 经及骨骼肌肉系统,且造成像是主动脉瘤、嵴髓痨、全身麻痺、精神状态异常、视力退化、皮肤骨骼梅毒瘤及动脉内膜炎等。

    诊断:可由VDRL及RPR试验筛检。缺点为有1%的伪阳性。接触后4-6星期血清检测会是阳性,通常在初期下疳出现后1-2星期。FTA-ABS可以更进一步确认是否有梅毒感染。

    治疗:盘尼西林、四环霉素、红霉素类的药物,连续治疗2星期。

追踪:治疗后每三个月做一次VDRL或RPR检测长达一年(同一试验室)

 ‧子宫颈炎:

   严重的子宫颈黏膜及黏膜下发炎。组织上、上皮细胞充斥着急性发炎细胞,有时会看见坏死的上皮细胞。其疾病病源为披衣菌及淋病,用肉眼看到黏液性分泌物即可以判断。

   
   ◎ 淋病:ㄧ种革蓝氏阴性双球菌感染所造成的疾病,潜伏期为3-5天。男传女的风险为80-90%,而女传男的风险只有25%。病人感染后通常没有症状,亦有可能有阴道分泌物,尿尿疼痛或子宫异常出血的情形。
诊断:以无菌棉棒伸入子宫内颈取样做细菌培养为最好的检测方式。
   治疗:抗生素治疗,须ㄧ併治疗披衣菌。

   ◎披衣菌: 最常见的性传染病菌。其流行率为3-5%。其风险因子包括<24岁,低社经地位,多重性伴侣及未婚。 披衣菌是完全存在于细胞内的生物,它常造成柱状上皮细胞感染,也就是子宫颈之交接处。

    症状:30%~50%的受感染者没有症状,病人可能会有行房后出血或是 阴道分泌物,内诊时,子宫颈呈现糜烂及脆弱状态。分泌物为黄绿色, 黏液浓性。

诊断:细菌培养为最好的检测方式,以刷子绕子宫颈口一圈以取得子宫颈上皮细胞做培养的敏感度有75%。

    治疗:红霉素、四环霉素等都可治疗。性伴侣最好同时治疗。若症状持续,可以再做检测以确保已治癒。

更年期荷尔蒙

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更年期荷尔蒙
当一个女人最后一次的月经结束后,更年期就来了。所谓更年期就是由可生育期进入到不可生育期。停经只不过是更年期其中一个项目而已。女性平均停经年龄约50岁,几岁初经和几岁停经无相关性。若40岁之前就停经,则称为卵巢早衰。

更年期的原因及诊断:

1. 内分泌:卵巢内的卵母细胞由初经的40万颗左右降至几百颗,女性荷尔蒙(E2)及雄性素(androgen)大幅下降。

2. 当不确定是次发性无月经,或是停经时,可先做个怀孕检测,再做个泌乳激素(prolactin)及滤泡刺激素(FSH)检测。若FSH>40MIu/ml,则表示已更年期,可以开始荷尔蒙补充疗法了。

更年期有哪些症状呢??

1. 血管舒缩神经的不稳定造成热潮红及盗汗等症状。约75%的停经后妇女会有此症状,且时间长达一年以上。截至目前为止,女性荷尔蒙(E2)补充是最能有效改善此症状的。

2. 泌尿生殖系统萎缩:阴道、女阴、尿道及膀胱三角因含大量E2接受体,停经后因缺乏荷尔蒙会萎缩,因而造成像是女阴干燥,润滑度减低,阴道失去弹性、干涩、缩短及狭窄的现象,且有解尿疼痛、频尿等症状。补充女性荷尔蒙乃最佳之改善方法。

3. 不规则子宫出血:因荷尔蒙的分泌状态改变,所以不正常出血的情况常发生。但若出血量太大,长于7天以上,或是无月经6个月后又出血,则必先排除恶性肿瘤的可能性。

4. 骨质疏松:嵴椎;股骨颈及手腕处是骨折最常见的地方。

女性荷尔蒙补充的研究报告指出 ; 6年以上的E2补充可减少股骨骨折的机率近五成。而更年期的荷尔蒙补充甚至可以将停经妇女之嵴椎变形的机率减少90%。

荷尔蒙补充(HRT)的好处及风险:

1. 动脉硬化及心血管疾病:HRT可减少50%的心脏疾病。也有报告指出,女性荷尔蒙补充可以减少12~19%的LDL-C(坏的胆固醇)及增加9~13%的HDL-C(好的胆固醇)。

2. 恶性肿瘤:女性荷尔蒙+黄体素的荷尔蒙补充疗法可以明显降低子宫内膜癌的机率。


荷尔蒙补充疗法禁忌:

怀孕、女性荷尔蒙依赖性恶性肿瘤、乳癌、子宫内膜癌、未明示的阴道出血、急性血管阻塞及严重肝脏疾病。

对于肝脏疾病及心血管阻塞的病人,非口服的荷尔蒙投予仍然可以使用,甚至有报告指出,对于有子宫内膜癌而治疗过的病人,长期缺乏雌激素(E2)的缺失甚至超过其使用的风险。

月经週期概论

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月经週期从两个不同的立足点来看,各可分成两个时期:

1. 滤泡期及黄体期—以卵巢发生的事来分期。

2. 增生期及分泌期—以内膜发生的变化来分期。

由于内膜变化是依赖卵巢的荷尔蒙变化所导致的,所以一般较常用的是滤泡期及黄体期的分类。



滤泡期(Follicular phase)

月经来后几天,滤泡刺激素( FSH)在下视丘(hypothalamus)所分泌的GnRH(性腺激素释放激素)的刺激下开始上升,于是刺激了卵泡生长而分泌E2(雌激素)。当卵泡分泌了E2后,E2会回馈抑制脑下垂体的LH(黄体刺激素)及FSH分泌(这时为滤泡期中期),于是小滤泡停止生长而且萎缩,只有一个主滤泡成长达1~1.2公分,主滤泡会有LH及FSH的接受体且每天成长0.2公分。

当滤泡长至1.8~2公分时,E2亦高达800~1000 pmol/L,这时脑下垂体的LH上升速度大于FSH,于是卵泡的颗粒层被黄体化且开始产生黄体素(progesterone),这导致卵泡破裂,卵母细胞在LH释出高峰后24-36小时释出。滤泡期至此结束。正常情形下,滤泡期约14~15天。



黄体期(Luteal phase)

卵母细胞释出代表黄体期的来临。卵母细胞释出后,颗粒细胞很快的将卵泡上的破洞修补起来形成黄体(Corpus luteum),接着开始分泌黄体素(progesterone),黄体素在排卵后5-8天达到高峰,其可使内膜表面积及内膜里的螺旋小动脉增加,大量的肝糖亦开始分泌,肝糖是早期胚胎发育所需的营养。

若卵母细胞有受孕且着床,胚胎的滋养层(trophoblast)细胞会分泌hCG(绒毛膜性腺激素),hCG可使黄体素维持高峰。若受孕没有发生,则因LH的量不足以使黄体分泌足够的黄体素,于是黄体素会下降而导致内膜缺血. 内膜表面开始脱落及其内的螺旋小动脉出血一起造成了“月经”。下一个週期从这时起又重新开始了。黄体期一般维持12~16天。

月经异常概论

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月经异常概论:
正常月经(Eumenorrhea)是指规则而周期性的子宫出血,也就是月经周期21-40天,出血日数3-7天,出血量低于60 ml/周期。所谓月经,就是子宫内膜受卵巢分泌之性类固醇激素的刺激而引起的周期性出血,若卵巢机能异常,其分泌的性激素失常,便影响到子宫内膜的生长与剥落,而造成机能不良性子宫出血。其它如内膜息肉、内膜增生、子宫肌瘤、内膜异位症、卵巢瘤、子宫颈癌、子宫颈息肉、发炎、血液性疾病、肾上腺肿瘤、甲状腺机能低下、糖尿病、慢性肾病、其它慢性疾病等等,所引起的子宫不正常出血则称为器质性子宫出血。

机能不良性子宫出血(DUB)又分为排卵性及不排卵性之机能不良性子宫出血两种。
排卵性之机能不良性子宫出血(ovulatory DUB):只佔DUB之10%。

Midcycle spotting(排卵期出血):有排卵之周期,排卵期前之血中雌二醇(E2)浓度,在排卵时突然下降,引起类似动情激素缩退性出血之情形,但排卵正常后雌二醇(E2)及黄体素Progesterone的分泌又逐渐上升,子宫内膜又被稳定下来,于是出血停止,不须治疗。
Polymenorrhea(月经次数过多):主因增生期过短或分泌期过短。增生期过短常因卵巢对性腺刺激素之反应太敏感,以致滤泡成长过快所造成。分泌期过短则由于黄体过早退化,黄体机能不全所致。(可根据基础体温表(BBT),血中黄体素的浓度来诊断。若连续几个周期之高温期都少于11天,则要怀疑黄体机能不全,佔习惯性流产之1/3)。
Oligomenorrhea(月经次数过少):卵巢对性腺刺激素之反应太迟钝,滤泡成长过慢所致。
黄体机能过长:黄体素之分泌超过16天以上便称为黄体机能过长,临床上可能会有月经期之不规则出血、经期过长、卵巢囊肿、下腹痛症状等。
无排卵之机能不良性子宫出血(Anovulatory DUB):佔DUB之90%。

其发生原因有:a)中枢性:即下视丘或脑下垂体病灶。b)周边性:即卵巢机能异常。c)体质性:慢性疾病、糖尿病、甲状腺机能不良、营养不良等。
这类型的出血大多属于动情激素缩退性出血或突破性出血。
突破性出血乃因卵巢每天持续分泌一定量之动情激素,子宫内膜长期受E2的刺激而逐渐增厚,当其厚度超过血管所能达到之范围,便出现局部剥离而出血的现象。当内膜再生长而填满脱落的部位便达到出血的效果。但这种情形持续下去只是增加内膜之脆性,引起不规则出血之恶性循环而已。
退缩性出血是因卵巢分泌的动情激素变异性很大,高浓度的动情激素经负回馈作用,使脑下垂体分泌之FSH(滤泡刺激素)降低,继而降低卵巢之动情激素分泌,而造成内膜之缩退性出血。
机能不良性子宫出血之治疗:
以下列目标为治疗方向:1)预防其再发。2)恢復卵巢之排卵周期。

月经次数过多或过少:可用口服排卵药Clomiphene Citrate,以恢復排卵机能为治疗目标,使月经回归正常,但排卵药之使用不能连续超过6个月,因卵巢癌的机率会增加。对于40岁以上的妇女,则可以混合型贺尔蒙疗法来控制月经之周期,于月经第5-21天使用混合型口服避孕药来诱导规则之月经。
月经过少的治疗:必先找出原因,如动情激素分泌过少or子宫内膜粘连。动情激素分泌过少,则可先加强雌激素的给予,若月经量增加而想怀孕,则可改为口服排卵药使用。若不想怀孕,则使用顺序型避孕药使用。至于子宫内膜粘连的病患,则可以做子宫内膜粘连分离术,再装避孕器,再给予高剂量之雌激素连续治疗2-3个月週期。
月经过多的治疗:常由于无排卵导致无拮抗性之动情激素长期对子宫内膜过度刺激的结果,因此可给予黄体素来抑制子宫内膜增生。子宫内膜增生先用子宫内膜切片检查确定没有癌细胞后,若使用荷尔蒙治疗,则可给予混合型避孕药使用连续3-4个月週期,月经量会逐渐减少。
长期不规则出血之治疗:这种情况之子宫内膜已是百孔千疮,应立即给予雌激素及黄体素连续使用4-7天后停药,先诱发退缩性出血,再以荷尔蒙混合疗法连续治疗3-4个月週期,以恢復子宫内膜之厚度。想怀孕之妇女,可使用排卵药治疗。

因雌激素及黄体素须在没有乳癌、没抽烟、没心血管疾病及肝功能正常的情况下才能使用,故Danazol(雄性素)每日200g,连续使用3个月,亦能有效降低月经出血量。且没有血管合併症。
  
对于罹患子宫肌瘤合併月经过多者,在等待手术的过程,可使用GnRHa来抑制出血量,也可使肌瘤之体积缩小,使手术更易进行及减少出血量。

避孕

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◎自然避孕法

体外射精:须男方有很强的意志力,此方法较不可靠,因射精前的液体即已有精子存在。
月经週期计算法:一般来说,月经来前14±2天就是排卵期,而精子又可以存活长达3-7天不等,故若以28天的月经週期来算的话,约月经第5~19天即为危险期。其失败率有10~30%。
◎机械避孕法

保险套:必须每次行房都用,每次都要在阴茎置入阴道之前并以保险套将阴茎都包住。射精后:阴茎必须连同保险套快速抽出,且丢弃在安全离开阴道口的地方。

 好处:便宜、容易取得,无副作用,可预防性病。
 坏处:忘记使用或间断使用容易有意外怀孕的机率。


子宫内避孕器:一种含铜离子的避孕器,其作用原理,一部份是利用上面所缠绕的铜线,释放出铜离子干扰受精卵着床,另一个作用为利用轻微的异物刺激造成发炎反应排斥受精卵着床。

 好处:一个避孕器可装5年,经济又没烦恼。
  坏处:1.刚装上时有时会有下腹疼痛,腰酸、阴道出血等症状。
       2.经量增加:避孕器会妨碍子宫收缩,造成前几个月的经痛及经量增加。
       3.白带增加:避孕器会刺激子宫颈分泌黏液,会轻微的增加骨盆腔发炎的机率。
◎荷尔蒙避孕法

复方口服避孕药:抑制排卵,使子宫颈黏液变黏稠,改变子宫内膜厚度。
    
 好处:适合大多数的妇女,尤其是有经痛、月经量过多、乱经及子宫外孕病史的妇女。
    其有效避孕率为97~99%, 且可降低 卵巢癌、子宫内膜癌及一些骨盆腔发炎的机率。
 坏处:无法降低爱滋病、B型肝炎及性病的传染率。月经量减少、头痛、噁心、
    高血压或初期服用时可能有不正常阴道出血。
◎结扎

  夫妻双方希望永久避孕及有不适合怀孕之疾病的妇女,可以选择此方法。

输卵管结扎: 产后可以在耻骨上切一个3-4公分的切口,将输卵管挟出结扎。平日可以用腹腔镜手术进行结扎;只须在脐下切开一个切口即可进行手术了。 术后一年内意外怀孕的机率只有0.1-1%。

 好处:避孕率很高没有长期副作用。
  坏处:日后难以回復,自然受孕的机率较低。

不孕

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不孕infertility

定义:一年以上,正常性生活,无避孕,却没有受孕,即定义为不孕。

发生率:现今约每7对夫妻中就有一对有不孕的问题。女性的年龄亦和不孕的相关性成正比。每个月,不避孕的情况下,自然受孕的机率约有20%。

不孕的原因:

1. 女性的因素:不排卵、骨盆腔粘黏、子宫内膜异位症、子宫颈糜烂、狭窄、发育不全等:佔40-50%。

2. 男性的因素:精子活动力,精虫数目,精子品质不良等:佔30~40%。

3. 不明原因:佔10%。



不孕症的基础检查:

1. 精虫分析:男性在禁慾48hrs后,将精液收集于干净的容器下,并且保存在体温下1小时内做分析。

正常的精液条件如下:

(1) 容积≧1 ml。

(2) 每c.c精液中有≧2千万只精虫。

(3) 活动力>50%。

(4) 型态正常>60%。



2. 基础体温表:

是最简单的,可以用来评估卵巢是否有排卵的工具。女生每天早上起床后未做任何活动前,以基础体温计测量体温。若体温上升0.6℉以上,则表示已有排卵了。



3. 输卵管摄影:

以不透光显影剂自子宫颈打入子宫内,再经由输卵管流入骨盆腔,透过X光来检测输卵管是否畅通。



4. 诊断性腹腔镜手术:

侵入性的检查,可以藉由腹腔镜直接检视骨盆腔内是否有子宫内膜异位及粘黏。术中可同时做输卵管疏通术。





无排卵治疗:

1. Clomiphene Citrate(clomid):对无月经及月经次数过少的病人有效。通常此药用于其它检查之前。因clomid会刺激性腺激素刺激素的释放,而刺激性腺激素(黄体刺激素LH及滤泡刺激素FSH) ,再引起排卵。人类绒毛膜性腺激素(HCG)可以帮助黄体刺激素的激出达到高峰。约80%的不孕夫妻可以在三个週期的clomid使用后受孕。

副作用:视力模煳,腹部涨痛感,血管收缩引起的潮红;荨麻疹及多胞胎。

2. 性腺激素刺激素(GnRH) ,人类停经后性腺激素(hMG),滤泡刺激素(FSH)及降泌乳激素药物(bromocriptine)用于低性腺激素及泌乳激素过高的病人。这些药物较贵,且使用方式较复杂。

(1).男性不孕因素:

因精虫可以由副睪抽取或是由睪丸切片得到,所以男性方面的不孕较易克服。

(2).子宫内膜异位:

可由手术或是药物治疗,GnRH促效剂、避孕药、雄性素等都可以使用于治疗子宫内膜异位。若子宫内膜异位很严重,则可以考虑使用试管婴儿的方式受孕。

(3).感染:

披衣菌、淋病是最主要的病源,因这些菌会造成骨盆腔发炎。可用药物治疗。

以上三种病因都可由人工受孕或是试管婴儿的方式得以解决。

人工受孕

对于精虫数不足,精子活动力不佳,白血球过高,液化较困难的精液,可将精液先处理,再以人工方式直接穿过子宫颈注入子宫腔内。(此法亦可克服子宫颈黏液不足及狭窄、发炎的问题)。平均每次人工受孕成功率约20~30%不等。

试管婴儿

缺点:花费高,约10万元以上/次。

优点:将已受精的胚胎直接移植入子宫内,对输卵管有问题及严重骨盆腔内膜异位症的病人有帮助。


子宫颈癌

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全世界妇女最常见的癌症为乳癌,其次是子宫颈癌。其罹病率及死亡率现今已因子宫颈抹片检查的普及而逐年下降。
其发生高峰年龄为35-39岁及60-64岁。

◎危险因子

种族:黑人>白人>=黄种人
性史及生产史:初次性行为年龄越小,其发生率越高。终生性伴侣数越多,发生率越高。同样的,生产次数越多,则发生率亦越高。
吸烟:吸烟者发生机率高于非吸烟者2倍。
避孕方式:以保险套避孕的族群明显较少发生子宫颈癌。这应该是与较少接触相关感染源有关,尤其是HPV(人类乳突病毒)
男性伴侣的因素:男性伴侣一生中越多性伴侣、嫖妓过及曾得过性病的,其性伴侣较易得子宫颈癌。
免疫抑制:爱滋病患者、肾移植患者较易由癌前期恶化为侵入性子宫颈癌。

◎致病因
80%~90%的子宫颈癌病人可以检验出HPV第16、18、31、45、51、53及56型。


◎筛检及预防

筛检:子宫颈癌是由子宫颈上皮细胞分化不良进展到原位癌,最后到子宫颈癌的一个疾病。其发展过程缓慢,所以每年一次子宫颈抹
片检查是可以大大减低其发生率的。
预防:目前已有子宫颈癌疫苗可以使用,其预防子宫颈癌机率约为70%,而预防菜花则有90%的机率。目前上市的疫苗是四价疫苗,
也就是针对HPV第6、11、16、18型作预防。

◎子宫颈癌的临床表现
病人常因异常阴道出血、恶臭(尤其是行房后出血)或分泌物异常而来。黄色含血清及血液的阴道分泌物很常见,内诊时,会看到坏死
的子宫颈上皮细胞,若癌症已经扩散到骨盆旁常会造成坐骨神经痛及肾水肿。侵犯到膀胱及直肠时则会有血尿及便血情形。

◎子宫颈癌分期

零期 :原位癌
第Ⅰ期:癌细胞只位于子宫颈上
第Ⅱ期 : 癌细胞侵入子宫旁结缔组织以及往下侵入阴道上2/3。
第Ⅲ期 : 癌细胞扩散至骨盆壁及阴道下1/3,肾水肿。
第Ⅳ期 :癌细胞侵入骨盆范围以外,或是侵入到膀胱及直肠的黏膜组织。

子宫外孕

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胚囊着床于子宫内膜腔外之任何地方都称为子宫外孕。

◎发生率
百分之二的妊娠为子宫外孕,其佔孕妇死亡原因中之百分之十。输卵管结扎后的妊娠有75%为子宫外孕。子宫外孕后再怀孕的机率约60%,且其中1/6会自然流产,1/3是重复性子宫外孕。只有1/3的子宫外孕后怀孕的母亲顺行产下婴儿。

◎病因
越来越多的子宫外孕发生主要是因为以下几种原因:

骨盆腔发炎的治癒率提高。
使用子宫腔内避孕器,尤其是含黄体素者。
使用外科手术治疗输卵管疾病。
自愿结扎者数目上升。
诊断的技术提昇。
其他如内膜异位症,促进排卵药物之使用等。
◎好发部位
大部分子宫外孕都是输卵管外孕且常在输卵管外侧1/3处、壶部佔78%、峡部佔12%、繖部佔5%、子宫角或间质佔2%,其他则是腹部、子宫颈或卵巢。

◎诊断
临床表徵:因子宫外孕乃紧急手术,故提早诊断是必要的。典型三大临床表徵为骨盆腔及腹部疼痛、月经过期但有不 正常出血,及子宫附属器肿瘤压痛。但这三个表徵只见于<50%的子宫外孕病人身上。
实验室诊断:乙型人类绒毛膜性腺激素(βHCG)是最常被用来诊断子宫外孕的重复放射血清检查。妊娠6週左右时,正常子宫内怀孕的βHCG数值在48小时内需上升66%以上。若低于此数值则要怀疑是流产或子宫外孕。
超音波检查:
阴道超音波:能于βHCG为1000-1500 MIU/ml时看到子宫腔内的胚囊,故常用于早期妊娠。

腹部超音波:能于βHCG为6000-6500 MIU/ml时看到子宫腔内的胚囊,也就是怀孕5-6週时。

若以上任一情形无法看到胚囊时,则要强烈怀疑子宫外孕。

◎治疗

手术治疗:有两种方式,腹腔镜手术或传统剖腹手术。选择哪一种手术需视病人的生命徵象稳定度,输卵管破坏的程度以及将来怀孕的需求度。
药物治疗:使用全身的氨基甲基叶酸(MTX抑癌剂)治疗子宫外孕肿块大小<3cm,病人仍希望再怀孕,βHCG<1500 MIU/ml,输卵管完整未破裂、没有出血,及一些经筛选的子宫颈及子宫角怀孕。使用前,需确定病人的肝、肾功能没障碍。Stoval建议βHCG<2000 MIU/ml的病人先做子宫内膜搔刮术,第二天重测βHCG,若上升,则立即给予MTX肌肉注射。至于βHCG>2000 MIU/ml者,则不需做子宫内膜搔刮术,可直接使用MTX肌肉注射。MTX注射后第4天及第7天,都要追踪βHCG,若第7天的数值低于第4天,则以后每星期抽一次血检查,直到βHCG下降为0,反之则于第7天追加一剂MTX,再重复追踪。
◎结语

  保守性手术治疗后(保留输卵管者)及使用MTX治疗后3个月最好勿再怀孕,以免发炎反应会造成下一次的子宫外孕。可用避孕药或保险套避孕一段时间。若有怀孕,请即就医,请医师以超音波确定胚囊着床的位置;早期发现、早期治疗,才是保健之道。

子宫内膜异位症及子宫内膜肌腺症

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子宫内膜异位症及子宫内膜肌腺症
子宫内膜组织在子宫内膜以外的任何部位或器官被发现,就称为子宫内膜异位症。其发生率最高的年龄层为25-45岁,佔75%,
依常见的顺序排序为卵巢、子宫韧带〈圆韧带、子宫荐骨韧带〉、直肠阴道中膈,覆盖子宫、输卵管、直肠、乙状结肠或膀胱
之骨盆腹膜,肚脐、剖腹后疤痕,或其他种种地方或器官如阴道、女阴、阑尾、淋巴腺、肋膜腔、心包膜等皆有人报导过。

◎形成原因
目前有关子宫内膜异位的形成原因,以1921年Samplon提出的理论最被接受,即脱落的子宫内膜组织经输卵管逆流以及散佈到不同的地方
而形成子宫内膜异位症。另外,尚有Meyer & Norak的胚腔的不正常化生〈Coelomic metaplasia theory〉,以及Halban的淋巴或血流转移
〈lymphatic or hematogenic metastasis theory〉。

◎分类

  在卵巢内因此而形成的囊肿称为「巧克力囊肿」,往往会造成骨盆腔沾黏,且不一定有症状。若有症状,则以週期性腹痛〈尤以月经
的前一两天最甚〉、性交疼痛、异常子宫出血、不孕来表现。若因剧烈运动或撞击而造成输卵管卵巢扭转、卵巢破裂、则以急性严重
腹痛、内出血来表现,而当扭转时间过长而导致卵巢缺血、坏死,则患者必须切除以保性命,故最好是不要等到那时候再做处理。对
于患有子宫内膜异位症的病人在做不孕症的评估时,腹腔镜检查最能评估子宫内膜异位在腹腔的沾黏程度。
若子宫内膜组织侵入子宫肌肉层,则称为子宫肌腺症,严重时常以严重经痛、经血过多来表现,有时病人自己会摸到子宫硬块,或以下
腹沉重、触痛、频尿、便秘等来表现,这种子宫较不适合胚胎着床,故怀孕机率大为下降。

◎诊断

超音波检查:因卵巢子宫内膜异位瘤(巧克力囊肿)大部分算典型;故有经验的医师通常可以有极高的诊断率。
CA125:一种肿瘤指数,是由上皮细胞所分泌的一种抗原,若>35 u/ml则为不正常。其敏感度及特异度尚待讨论。
腹腔镜检查:最能准确诊断子宫内膜异位的方式,但属于侵入性的检查,故不放在第一线。
◎治疗
子宫内膜的治疗方式可以以週期性荷尔蒙、黄体素、雄性素来治疗,或是手术摘肿瘤,较小的病灶则可以用透热疗
法(电烧)处理。最常用以治疗的方法则为手术与荷尔蒙法并用。

◎后语
子宫内膜异位症的形成原因除了上述三种理论外,因统计上跟年龄(25-45岁),经济水平(越好的越易得),即生产胎次
(尤以剖腹产后较易得)有关,故适量运动,少吃油炸食物,降低饮食热量是有帮助的。




阴道超音波感言

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阴道超音波感言

医生! 我想照超音波检查”

常在门诊听到这样的要求,当然!若病患不是莫名的要求或是把看诊当成吃到饱的心态的话,

我都会毫不“小气”的替病患服务ㄧ下。

虽然超音波机器很贵,而且使用者付费的原则本来就很合理,

但是会念在患者亦是花了挂号费才能看到医师啊! 所以就服务ㄧ下啰!

更何况我对自己的超音波技术还蛮有信心的。


“请妳把内外裤全脱下,我们要做阴道式超音波”

接下来,就会常听到一些比较“外行”的病患说:「不是从腹部照就好了吗?」。

我就会仔细的跟她解释“阴道超音波是妇产科最常用的超音波方式,也是最清楚,最能诊断妇科疾病的方式。

妳若不要做阴道超音波也可以做腹式超音波,要不就涨尿才能将膀胱后的子宫及卵巢看清楚,

要不就大概看一下有没有较巨大明显的肿瘤”。


有些病人会坚持做腹部,那我就会顺其所好,有些病人非常明理,而且很能接受医师的建议,就顺从的做了阴道超音波。

但最怕是有些患者当下没主意,但回家后又越想越生气,最后还在网路上说我“乱搅和”看了蛮不是滋味的。

但是,唉! 任何行业,任何人都不能满足所有观众的口味的啦! 做好自己的本份就是了。

希望各位有看到这一段感言的患者,以后能了解医生的用心了!能确实照顾您的健康就是我当医师的宗旨。



流产

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◎药物流产:
  妊娠週数自最后一次月经算起49天内可用药物人工流产(Ru486),成功率约93~97%。
首先,服用Ru-486抑制胚胎发育,36~48小时后,再服用前列腺素使子宫收缩, 将妊
娠产物从子宫内排出。一般流血时间约持续1~2星期;少数病人会有不定期点状出血
至下次月经结束。药物流产前必须以超音波确定胚胎着床于子宫内膜中。其成功机率
与其週数成反比。好处是,不用接受手术的风险。坏处是,出血较久且较痛。

◎手术流产:
  12週以下的非预期性怀孕。若决定终止怀孕的话,可以用真空吸引的方式将胚囊及胚胎一併吸出。
首先,医师会用一个无菌的鸭嘴放入阴道内撑开, 接着,用长鈎子将子宫颈上颈挟着,再用扩张器
逐步将子宫颈扩张至妊娠的週数大小,然后将真空吸引管子放入子宫内,以真空吸引的方式将妊娠
产物全数移除。手术终了,将所有的器械从子宫及阴道内移除。併发症包括:子宫破裂、妊娠产物
滞留、出血及感染。这些都和医师的技术及处理方式相关。但病人的体质及事后保养照顾亦是影响
恢復情况的重要因素。






重复性流产

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普遍认为15-20%的临床上所确认的怀孕终于自然流产。其原因很多,包括母亲的年龄。20岁以下的妇女怀孕终于自然流产的机率为12%,40岁以上则其机率上升至26%。若把月经前即流产的个案纳入,则其数字会再增加。
  对于流产后的妇女,其再发的机率低于30%。而且80-90%可再成功怀孕。部分妇女会重覆流产(RPL)。重覆性流产定义为每次流产皆在20週以下,或胎儿500gm以下连续3次。而且有原发性及次发性两种。连续4次流产后再流产的机率甚至会提高至54%。
  约有1%的妇女会有重覆流产的问题。其中50%原因无法得知。通常为多发性原因。

◎病因:
   包括遗传基因、生理结构、内分泌、免疫、感染及环境因素。

遗传基因:
染色体异常是个常见的流产因素。事实上,60%的自然流产胚胎若送检验会发现其染色体是异常的。这些包括了非倍数染色体(aneuploidy)、三染色体Trisomies、单数染色体monosomines及其它。Trisomies佔了其中50%。最好发的为Trisomies 13、16、18、21、22等。
45X则独自佔了25%。
染色体异常为偶发个案,并不是重覆流产的主要原因。
研究报告显示重覆流产的夫妇,其中有染色体异常者佔2-3%(5-6倍大于正常族群)。
最常见的异常,是平衡移位balanced Translocation(约见于5%的重覆流产案子)。


生理结构:可分为天生及后天。
天生:常见的子宫异常包括子宫间隔Septate、双角子宫、双子宫及单角子宫。有研究报导指出27%有多次流产病史的妇女有解剖上的异常。其中Septate uterus(子宫间隔)有着最不好的顺产率。
后天:包括子宫肌瘤、子宫内粘连,及母体本身在胎儿时期即曾暴露过DES(Diethylstilbestrol)(二乙合成青春素)。
Fibroids肌瘤,尤其是粘膜下的,已被报导过与重覆流产有关。因为会造成不良着床位置及防害胎盘血流供应,肌肉层内及Subserosal(浆膜下的)的肌瘤若大得足以扭曲子宫腔的话,亦会造成麻烦。有篇报导指出子宫肌瘤造成41%的流产率。
子宫内粘连:手术后,雌激素缺乏等。佔重覆流产的5%。
DES exposed women (曾曝露于DES的妇女) :有42%的活产率,流产多数发生于妊娠第一期。其因素包括T型子宫腔、子宫下段扩张、子宫腔中段狭窄,及不规则边缘等。其原理为DES佔了雌激素的接受器,导致胎儿期子宫发育不良
子宫颈incompetence(闭锁不全):为无痛的子宫颈扩张,可为天生或后天(如子宫颈锥状切除术后)。


内分泌:黄体不足为主要原因,约佔40%的重覆流产案例,黄体负责分泌黄体素以支持妊娠进行直到第八週时(当胎盘接手这个工作时)。若黄体不足,妊娠易于第4-7週时流产。

免疫:可分为自体免疫及异体免疫两种。
有份报导指出15%的重覆流产案例被发现有自体免疫因子。最常见的有anticardiolipin antibody抗牛心脂素抗体、antiphospholipid antibody抗燐脂体抗体及Lupus anitcoagulant抗凝固狼疮。在体外,这些抗体会造成血痊。在活体,他们造成血痊及胎盘infarction(梗塞)进而造成流产。大部份发生于妊娠第二期。
异体免疫因子:意指对抗外来物的免疫因子。


感染:只有少数菌种曾被认为和(RPL)有关。包括ureaplasma urealyticum及Mycoplasma hominis(一种霉浆菌)。


环境因素:烟草、酒精,及某些药物。一些化疗药物、电疗、麻醉气体,及一些重金属、皮肤用药尤其含A酸衍化物者。


不明原因:佔了50-60%的重覆流产(RPL)原因。
◎诊断:

虽然RPL定义为连续3次的自然流产,对于年纪较大的夫妻,可以在连续2次流产后即做检查。首先是完整的病史、家族遗传史、家族疾病、职业(尤其有曝露化学药物者)、披衣菌、淋病、Mycoplasma、Ureaplasma、血液检查(包括甲状腺功能、血糖、antiphospholipid antibody、lupus anticoagulant、anticardiolipin antibody),及夫妻双方做基因检测。
要诊断黄体不足,可以做子宫内膜切片,也可抽黄体中期的血清黄体浓度。若黄体浓度大于10 ng/dl,则算正常。
要排除生理结构的异常,则可做子宫输卵管摄影检查、骨盆超音波等,或是麻醉下的子宫镜检查,诊断性腹腔镜等。
◎治疗:

  对于无法找出原因的50%案例,支持性疗法为最佳疗法。若找出理由,则可加以对症治疗。

基因因素:有些基因异常可以有正常怀孕结果,若为致命性的基因异常,则可考虑精子或卵子捐赠。
生理结构异常,通常需要手术。子宫镜切除子宫腔间隔及粘连分离可以有好的预后。粘连分离后置入子宫内避孕器并使用雌激素可以预防粘连再发。子宫肌瘤切除、单角子宫手术等都可採用,唯有些报导指出术后不一定能使活产率提升。
内分泌异常:可以用补充疗法。黄体补充可于排卵后第三天开始且连续使用8-10週。其剂型有阴道塞剂、口服及针剂等。其它如甲状腺功能异常或糖尿病等,都需先治疗。
有感染就先治疗,一般口服药物7-10 days即可。夫妻双方都可治疗以避免再感染。
环境因素:吸烟、喝酒的妇女可鼓励其戒除。若有环境毒素曝露,则宜减少或避免。