陰道炎

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主要的徵狀為外陰搔癢、分泌物增加、性交疼痛及解尿疼痛,在婦產科門診最常見的主訴是異味。正常陰道內有各種不同的菌種,如乳酸桿菌、類白喉菌、念珠菌及其他菌種,其PH值約為4,這種PH值下會抑制其他致病性細菌生長。正常情況下,亦有生理性的分泌物,內含一些細菌、水、電解質、陰道壁及子宮頸的表皮細胞,它是白色、無味的,且聚集於陰道低窪處。
陰道炎的診斷通常需要在顯微鏡下檢查陰道分泌物,有三大主要類型:

1.細菌性陰道炎(非特異性陰道炎):

是最常見的,通常不被認為是性傳染陰道炎,且亦被發現於年輕女性及沒有性行為的女性。其非由單一感染源引起,而是由正常陰道菌落增加至十倍濃度的厭氧菌及Gardnerella Vaginalis,且與乳酸桿菌濃度減少有關。
徵狀:稀薄、均勻、灰白色及魚腥味。分泌物旺盛,且附著在陰道壁上。外陰及陰道搔癢少見。
診斷:
顯微鏡下可看見Clue細胞(陰道上皮細胞膜上附著菌叢,造成點刻狀)。
陰道分泌物PH值≥4.5。
"Whiff" test陽性(加入10-20%氫氧化鉀時,會釋放出魚腥味)。
陰道泛紅少見。
2.滴蟲感染:

是由滴蟲原蟲經性交傳染。佔陰道炎之25%。滴蟲是一個頑強的生物,可以存活於濕毛巾及其他物體表面,它的潛伏期約4-28天。
徵狀:可有很大的差異。典型的分泌物是稀薄、多泡、有臭味及旺盛的,可以是灰、白或黃綠色。外陰及陰道可能有紅、腫。子宮頸表現泛紅、脆弱。
診斷:
濕玻片檢查,可看到單細胞,紡錠狀原蟲,比白血球稍大,可看到有鞭毛的它在移動,通常伴隨很多發炎細胞。
陰道分泌物PH值5-7。
沒有症狀的病人可能會在做抹片時被診斷出。
3.黴菌感染:

非性傳染,它在25%的女性陰道內正常存在著,更多在直腸及口腔內。80-95%的陰道外陰黴菌感染原是白色念珠菌(Candida Albicans),其餘如Candida Glabrata及Candida Trocpicalis。造成感染的危險因子有免疫抑制、糖尿病、內分泌改變(如懷孕)、肥胖及使用廣效性抗生素治療。
徵狀:症狀的嚴重度與菌落數量不成正比,最主要的症狀是搔癢,常伴隨著陰道刺激、解尿疼痛或二者皆有。典型的分泌物為白色,凝乳狀及無味道,鴨嘴撐開可看到陰道壁及外陰泛紅,有時可看到附著在陰道壁的斑塊。
診斷:用氫氧化鉀(KOH)加陰道分泌物可看到芽體及菌絲,即使沒看到病原體並不表示排除感染,仍可依臨床現象治療病人。細菌培養可以在24-72小時得到結果。
治療:局部使用抗黴菌藥,這些藥物有乳膏及陰道塞劑等製劑,甚至口服的,使用類型視情況而定。治療時間長短與使用的藥物種類有關。

性病概論

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◎ 觸染性軟疣:

  一種痘病毒所造成的軟性圓皮膚瘤,由性接觸或非性接觸所傳染。其潛伏期約數星期至數月。

   症狀:結實的圓形皮膚結節,含有半液體性乾酪樣物質或含脂質,表皮及特殊被膜體組成的硬塊。
   治療:排出裡面的物質,或是切除結節,可將基底用85%TCA或液化氮冷凍療法治療。

◎尖型濕疣:

  由人類乳突病毒感染所造成之外陰、陰道、子宮頸病灶,是最常見 性接觸傳染的疾病,亦和麟狀上皮細胞癌、腺癌有關。性活躍、懷孕 的婦女及糖尿病婦女的感染機率會增加。

   症狀:皮膚或黏膜表面軟的,有柄的病灶,大小及形狀不等。通常是沒有症狀的,除非是有受傷或是二次感染而造成疼痛、出血等。
   診斷:抹片檢查及切片可看到人類乳突病毒所造成的變化。用DNA檢測可以很精確的檢查出HPV。
   治療:可以將病灶切除及電燒,也可以用化學療法將其灼燒掉。 沒有任何ㄧ個方法可以將病毒從人體移除,只有提升自身免疫力才有辦法將病毒消滅。

◎疱疹:

 疱疹病毒(80%為第二型疱疹病毒),所造成的復發性,性傳染的皮膚潰 瘍。其潛伏期約3~7天。

    症狀:初級,可以是全身性或局部性表現,病人可能會發燒及身體不 適,接著外陰皮膚感覺異常及長水泡(淺、多且痛)有時水泡會接合起來。症狀會接續約14天,約第7天左右達到高峰。疾病爆發會自行停止,痊癒後不會有疤痕。自病灶出現起,病毒可以持續脫落2~3星期。
   
    次級感染:通常較短期,較少症狀。全身症狀較不會出現,50%的婦女在初次感染後半年內會有次級感染。病毒可以潛伏於脊髓背根神經節S2、S3及S4內。免疫力不足時比較容易復發。尿路感染時,會造成尿液滯留或劇痛。
   
    治療:目的為縮短臨床病程時間及減少併發症,預防復發及傳染,病 毒本身無法完全清除,嚴重的病人應給予抗病毒口服藥物200mg,每天 五次,連續五天。局部藥膏亦可加速病灶癒合的時間,但效果比口服 藥差。

◎梅毒:

  是一種有多種臨床表徵的疾病,為中度傳染性。每一次性接觸有10%的傳染率。初期、次期及潛伏期的第一年有傳染力。梅毒感染有許多非婦科的疾病表現,此病菌可以穿透皮膚或是黏膜。潛伏期約10~90天。

    初期梅毒:硬、痛下疳,發生於梅毒傳染入口,是小丘疹,後糜爛而形成紅色潰瘍,潰瘍面上覆以黃色滲出物。可自行癒合。

   次期梅毒:經由血液擴散而造成全身性疾病,病發時間約自初期下疳1.5~6個月後。

   症狀:手掌及腳掌上的斑丘疹,扁平濕疣,於陰道及肛門周圍,有時會有無痛性淋巴腫大,症狀可以在2-6週即
消除。

   ‧ 潛伏期:次期梅毒若沒有治療,潛伏期可長達2~20年,且次期病症 可以復發。
   ‧三期梅毒:約1/3沒有治療完全的病人,梅毒會影響心血管、中樞神 經及骨骼肌肉系統,且造成像是主動脈瘤、脊髓癆、全身麻痺、精神狀態異常、視力退化、皮膚骨骼梅毒瘤及動脈內膜炎等。

    診斷:可由VDRL及RPR試驗篩檢。缺點為有1%的偽陽性。接觸後4-6星期血清檢測會是陽性,通常在初期下疳出現後1-2星期。FTA-ABS可以更進一步確認是否有梅毒感染。

    治療:盤尼西林、四環黴素、紅黴素類的藥物,連續治療2星期。

追蹤:治療後每三個月做一次VDRL或RPR檢測長達一年(同一試驗室)

 ‧子宮頸炎:

   嚴重的子宮頸黏膜及黏膜下發炎。組織上、上皮細胞充斥著急性發炎細胞,有時會看見壞死的上皮細胞。其疾病病源為披衣菌及淋病,用肉眼看到黏液性分泌物即可以判斷。

   
   ◎ 淋病:ㄧ種革藍氏陰性雙球菌感染所造成的疾病,潛伏期為3-5天。男傳女的風險為80-90%,而女傳男的風險只有25%。病人感染後通常沒有症狀,亦有可能有陰道分泌物,尿尿疼痛或子宮異常出血的情形。
診斷:以無菌棉棒伸入子宮內頸取樣做細菌培養為最好的檢測方式。
   治療:抗生素治療,須ㄧ併治療披衣菌。

   ◎披衣菌: 最常見的性傳染病菌。其流行率為3-5%。其風險因子包括<24歲,低社經地位,多重性伴侶及未婚。 披衣菌是完全存在於細胞內的生物,它常造成柱狀上皮細胞感染,也就是子宮頸之交接處。

    症狀:30%~50%的受感染者沒有症狀,病人可能會有行房後出血或是 陰道分泌物,內診時,子宮頸呈現糜爛及脆弱狀態。分泌物為黃綠色, 黏液濃性。

診斷:細菌培養為最好的檢測方式,以刷子繞子宮頸口一圈以取得子宮頸上皮細胞做培養的敏感度有75%。

    治療:紅黴素、四環黴素等都可治療。性伴侶最好同時治療。若症狀持續,可以再做檢測以確保已治癒。

更年期荷爾蒙

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更年期荷爾蒙
當一個女人最後一次的月經結束後,更年期就來了。所謂更年期就是由可生育期進入到不可生育期。停經只不過是更年期其中一個項目而已。女性平均停經年齡約50歲,幾歲初經和幾歲停經無相關性。若40歲之前就停經,則稱為卵巢早衰。

更年期的原因及診斷:

1. 內分泌:卵巢內的卵母細胞由初經的40萬顆左右降至幾百顆,女性荷爾蒙(E2)及雄性素(androgen)大幅下降。

2. 當不確定是次發性無月經,或是停經時,可先做個懷孕檢測,再做個泌乳激素(prolactin)及濾泡刺激素(FSH)檢測。若FSH>40MIu/ml,則表示已更年期,可以開始荷爾蒙補充療法了。

更年期有哪些症狀呢??

1. 血管舒縮神經的不穩定造成熱潮紅及盜汗等症狀。約75%的停經後婦女會有此症狀,且時間長達一年以上。截至目前為止,女性荷爾蒙(E2)補充是最能有效改善此症狀的。

2. 泌尿生殖系統萎縮:陰道、女陰、尿道及膀胱三角因含大量E2接受體,停經後因缺乏荷爾蒙會萎縮,因而造成像是女陰乾燥,潤滑度減低,陰道失去彈性、乾澀、縮短及狹窄的現象,且有解尿疼痛、頻尿等症狀。補充女性荷爾蒙乃最佳之改善方法。

3. 不規則子宮出血:因荷爾蒙的分泌狀態改變,所以不正常出血的情況常發生。但若出血量太大,長於7天以上,或是無月經6個月後又出血,則必先排除惡性腫瘤的可能性。

4. 骨質疏鬆:脊椎;股骨頸及手腕處是骨折最常見的地方。

女性荷爾蒙補充的研究報告指出 ; 6年以上的E2補充可減少股骨骨折的機率近五成。而更年期的荷爾蒙補充甚至可以將停經婦女之脊椎變形的機率減少90%。

荷爾蒙補充(HRT)的好處及風險:

1. 動脈硬化及心血管疾病:HRT可減少50%的心臟疾病。也有報告指出,女性荷爾蒙補充可以減少12~19%的LDL-C(壞的膽固醇)及增加9~13%的HDL-C(好的膽固醇)。

2. 惡性腫瘤:女性荷爾蒙+黃體素的荷爾蒙補充療法可以明顯降低子宮內膜癌的機率。


荷爾蒙補充療法禁忌:

懷孕、女性荷爾蒙依賴性惡性腫瘤、乳癌、子宮內膜癌、未明示的陰道出血、急性血管阻塞及嚴重肝臟疾病。

對於肝臟疾病及心血管阻塞的病人,非口服的荷爾蒙投予仍然可以使用,甚至有報告指出,對於有子宮內膜癌而治療過的病人,長期缺乏雌激素(E2)的缺失甚至超過其使用的風險。

月經週期概論

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月經週期從兩個不同的立足點來看,各可分成兩個時期:

1. 濾泡期及黃體期—以卵巢發生的事來分期。

2. 增生期及分泌期—以內膜發生的變化來分期。

由於內膜變化是依賴卵巢的荷爾蒙變化所導致的,所以一般較常用的是濾泡期及黃體期的分類。



濾泡期(Follicular phase)

月經來後幾天,濾泡刺激素( FSH)在下視丘(hypothalamus)所分泌的GnRH(性腺激素釋放激素)的刺激下開始上升,於是刺激了卵泡生長而分泌E2(雌激素)。當卵泡分泌了E2後,E2會回饋抑制腦下垂體的LH(黃體刺激素)及FSH分泌(這時為濾泡期中期),於是小濾泡停止生長而且萎縮,只有一個主濾泡成長達1~1.2公分,主濾泡會有LH及FSH的接受體且每天成長0.2公分。

當濾泡長至1.8~2公分時,E2亦高達800~1000 pmol/L,這時腦下垂體的LH上升速度大於FSH,於是卵泡的顆粒層被黃體化且開始產生黃體素(progesterone),這導致卵泡破裂,卵母細胞在LH釋出高峰後24-36小時釋出。濾泡期至此結束。正常情形下,濾泡期約14~15天。



黃體期(Luteal phase)

卵母細胞釋出代表黃體期的來臨。卵母細胞釋出後,顆粒細胞很快的將卵泡上的破洞修補起來形成黃體(Corpus luteum),接著開始分泌黃體素(progesterone),黃體素在排卵後5-8天達到高峰,其可使內膜表面積及內膜裡的螺旋小動脈增加,大量的肝糖亦開始分泌,肝糖是早期胚胎發育所需的營養。

若卵母細胞有受孕且著床,胚胎的滋養層(trophoblast)細胞會分泌hCG(絨毛膜性腺激素),hCG可使黃體素維持高峰。若受孕沒有發生,則因LH的量不足以使黃體分泌足夠的黃體素,於是黃體素會下降而導致內膜缺血. 內膜表面開始脫落及其內的螺旋小動脈出血一起造成了“月經”。下一個週期從這時起又重新開始了。黃體期一般維持12~16天。

月經異常概論

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月經異常概論:
正常月經(Eumenorrhea)是指規則而周期性的子宮出血,也就是月經周期21-40天,出血日數3-7天,出血量低於60 ml/周期。所謂月經,就是子宮內膜受卵巢分泌之性類固醇激素的刺激而引起的周期性出血,若卵巢機能異常,其分泌的性激素失常,便影響到子宮內膜的生長與剝落,而造成機能不良性子宮出血。其它如內膜息肉、內膜增生、子宮肌瘤、內膜異位症、卵巢瘤、子宮頸癌、子宮頸息肉、發炎、血液性疾病、腎上腺腫瘤、甲狀腺機能低下、糖尿病、慢性腎病、其它慢性疾病等等,所引起的子宮不正常出血則稱為器質性子宮出血。

機能不良性子宮出血(DUB)又分為排卵性及不排卵性之機能不良性子宮出血兩種。
排卵性之機能不良性子宮出血(ovulatory DUB):只佔DUB之10%。

Midcycle spotting(排卵期出血):有排卵之周期,排卵期前之血中雌二醇(E2)濃度,在排卵時突然下降,引起類似動情激素縮退性出血之情形,但排卵正常後雌二醇(E2)及黃體素Progesterone的分泌又逐漸上升,子宮內膜又被穩定下來,於是出血停止,不須治療。
Polymenorrhea(月經次數過多):主因增生期過短或分泌期過短。增生期過短常因卵巢對性腺刺激素之反應太敏感,以致濾泡成長過快所造成。分泌期過短則由於黃體過早退化,黃體機能不全所致。(可根據基礎體溫表(BBT),血中黃體素的濃度來診斷。若連續幾個周期之高溫期都少於11天,則要懷疑黃體機能不全,佔習慣性流產之1/3)。
Oligomenorrhea(月經次數過少):卵巢對性腺刺激素之反應太遲鈍,濾泡成長過慢所致。
黃體機能過長:黃體素之分泌超過16天以上便稱為黃體機能過長,臨床上可能會有月經期之不規則出血、經期過長、卵巢囊腫、下腹痛症狀等。
無排卵之機能不良性子宮出血(Anovulatory DUB):佔DUB之90%。

其發生原因有:a)中樞性:即下視丘或腦下垂體病灶。b)周邊性:即卵巢機能異常。c)體質性:慢性疾病、糖尿病、甲狀腺機能不良、營養不良等。
這類型的出血大多屬於動情激素縮退性出血或突破性出血。
突破性出血乃因卵巢每天持續分泌一定量之動情激素,子宮內膜長期受E2的刺激而逐漸增厚,當其厚度超過血管所能達到之範圍,便出現局部剝離而出血的現象。當內膜再生長而填滿脫落的部位便達到出血的效果。但這種情形持續下去只是增加內膜之脆性,引起不規則出血之惡性循環而已。
退縮性出血是因卵巢分泌的動情激素變異性很大,高濃度的動情激素經負回饋作用,使腦下垂體分泌之FSH(濾泡刺激素)降低,繼而降低卵巢之動情激素分泌,而造成內膜之縮退性出血。
機能不良性子宮出血之治療:
以下列目標為治療方向:1)預防其再發。2)恢復卵巢之排卵周期。

月經次數過多或過少:可用口服排卵藥Clomiphene Citrate,以恢復排卵機能為治療目標,使月經回歸正常,但排卵藥之使用不能連續超過6個月,因卵巢癌的機率會增加。對於40歲以上的婦女,則可以混合型賀爾蒙療法來控制月經之周期,於月經第5-21天使用混合型口服避孕藥來誘導規則之月經。
月經過少的治療:必先找出原因,如動情激素分泌過少or子宮內膜粘連。動情激素分泌過少,則可先加強雌激素的給予,若月經量增加而想懷孕,則可改為口服排卵藥使用。若不想懷孕,則使用順序型避孕藥使用。至於子宮內膜粘連的病患,則可以做子宮內膜粘連分離術,再裝避孕器,再給予高劑量之雌激素連續治療2-3個月週期。
月經過多的治療:常由於無排卵導致無拮抗性之動情激素長期對子宮內膜過度刺激的結果,因此可給予黃體素來抑制子宮內膜增生。子宮內膜增生先用子宮內膜切片檢查確定沒有癌細胞後,若使用荷爾蒙治療,則可給予混合型避孕藥使用連續3-4個月週期,月經量會逐漸減少。
長期不規則出血之治療:這種情況之子宮內膜已是百孔千瘡,應立即給予雌激素及黃體素連續使用4-7天後停藥,先誘發退縮性出血,再以荷爾蒙混合療法連續治療3-4個月週期,以恢復子宮內膜之厚度。想懷孕之婦女,可使用排卵藥治療。

因雌激素及黃體素須在沒有乳癌、沒抽煙、沒心血管疾病及肝功能正常的情況下才能使用,故Danazol(雄性素)每日200g,連續使用3個月,亦能有效降低月經出血量。且沒有血管合併症。
  
對於罹患子宮肌瘤合併月經過多者,在等待手術的過程,可使用GnRHa來抑制出血量,也可使肌瘤之體積縮小,使手術更易進行及減少出血量。

避孕

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◎自然避孕法

體外射精:須男方有很強的意志力,此方法較不可靠,因射精前的液體即已有精子存在。
月經週期計算法:一般來說,月經來前14±2天就是排卵期,而精子又可以存活長達3-7天不等,故若以28天的月經週期來算的話,約月經第5~19天即為危險期。其失敗率有10~30%。
◎機械避孕法

保險套:必須每次行房都用,每次都要在陰莖置入陰道之前並以保險套將陰莖都包住。射精後:陰莖必須連同保險套快速抽出,且丟棄在安全離開陰道口的地方。

 好處:便宜、容易取得,無副作用,可預防性病。
 壞處:忘記使用或間斷使用容易有意外懷孕的機率。


子宮內避孕器:一種含銅離子的避孕器,其作用原理,一部份是利用上面所纏繞的銅線,釋放出銅離子干擾受精卵著床,另一個作用為利用輕微的異物刺激造成發炎反應排斥受精卵著床。

 好處:一個避孕器可裝5年,經濟又沒煩惱。
  壞處:1.剛裝上時有時會有下腹疼痛,腰酸、陰道出血等症狀。
       2.經量增加:避孕器會妨礙子宮收縮,造成前幾個月的經痛及經量增加。
       3.白帶增加:避孕器會刺激子宮頸分泌黏液,會輕微的增加骨盆腔發炎的機率。
◎荷爾蒙避孕法

複方口服避孕藥:抑制排卵,使子宮頸黏液變黏稠,改變子宮內膜厚度。
    
 好處:適合大多數的婦女,尤其是有經痛、月經量過多、亂經及子宮外孕病史的婦女。
    其有效避孕率為97~99%, 且可降低 卵巢癌、子宮內膜癌及一些骨盆腔發炎的機率。
 壞處:無法降低愛滋病、B型肝炎及性病的傳染率。月經量減少、頭痛、噁心、
    高血壓或初期服用時可能有不正常陰道出血。
◎結紮

  夫妻雙方希望永久避孕及有不適合懷孕之疾病的婦女,可以選擇此方法。

輸卵管結紮: 產後可以在恥骨上切一個3-4公分的切口,將輸卵管挾出結紮。平日可以用腹腔鏡手術進行結紮;只須在臍下切開一個切口即可進行手術了。 術後一年內意外懷孕的機率只有0.1-1%。

 好處:避孕率很高沒有長期副作用。
  壞處:日後難以回復,自然受孕的機率較低。

不孕

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不孕infertility

定義:一年以上,正常性生活,無避孕,卻沒有受孕,即定義為不孕。

發生率:現今約每7對夫妻中就有一對有不孕的問題。女性的年齡亦和不孕的相關性成正比。每個月,不避孕的情況下,自然受孕的機率約有20%。

不孕的原因:

1. 女性的因素:不排卵、骨盆腔粘黏、子宮內膜異位症、子宮頸糜爛、狹窄、發育不全等:佔40-50%。

2. 男性的因素:精子活動力,精蟲數目,精子品質不良等:佔30~40%。

3. 不明原因:佔10%。



不孕症的基礎檢查:

1. 精蟲分析:男性在禁慾48hrs後,將精液收集於乾淨的容器下,並且保存在體溫下1小時內做分析。

正常的精液條件如下:

(1) 容積≧1 ml。

(2) 每c.c精液中有≧2千萬隻精蟲。

(3) 活動力>50%。

(4) 型態正常>60%。



2. 基礎體溫表:

是最簡單的,可以用來評估卵巢是否有排卵的工具。女生每天早上起床後未做任何活動前,以基礎體溫計測量體溫。若體溫上升0.6℉以上,則表示已有排卵了。



3. 輸卵管攝影:

以不透光顯影劑自子宮頸打入子宮內,再經由輸卵管流入骨盆腔,透過X光來檢測輸卵管是否暢通。



4. 診斷性腹腔鏡手術:

侵入性的檢查,可以藉由腹腔鏡直接檢視骨盆腔內是否有子宮內膜異位及粘黏。術中可同時做輸卵管疏通術。





無排卵治療:

1. Clomiphene Citrate(clomid):對無月經及月經次數過少的病人有效。通常此藥用於其它檢查之前。因clomid會刺激性腺激素刺激素的釋放,而刺激性腺激素(黃體刺激素LH及濾泡刺激素FSH) ,再引起排卵。人類絨毛膜性腺激素(HCG)可以幫助黃體刺激素的激出達到高峰。約80%的不孕夫妻可以在三個週期的clomid使用後受孕。

副作用:視力模糊,腹部漲痛感,血管收縮引起的潮紅;蕁麻疹及多胞胎。

2. 性腺激素刺激素(GnRH) ,人類停經後性腺激素(hMG),濾泡刺激素(FSH)及降泌乳激素藥物(bromocriptine)用於低性腺激素及泌乳激素過高的病人。這些藥物較貴,且使用方式較複雜。

(1).男性不孕因素:

因精蟲可以由副睪抽取或是由睪丸切片得到,所以男性方面的不孕較易克服。

(2).子宮內膜異位:

可由手術或是藥物治療,GnRH促效劑、避孕藥、雄性素等都可以使用於治療子宮內膜異位。若子宮內膜異位很嚴重,則可以考慮使用試管嬰兒的方式受孕。

(3).感染:

披衣菌、淋病是最主要的病源,因這些菌會造成骨盆腔發炎。可用藥物治療。

以上三種病因都可由人工受孕或是試管嬰兒的方式得以解決。

人工受孕

對於精蟲數不足,精子活動力不佳,白血球過高,液化較困難的精液,可將精液先處理,再以人工方式直接穿過子宮頸注入子宮腔內。(此法亦可克服子宮頸黏液不足及狹窄、發炎的問題)。平均每次人工受孕成功率約20~30%不等。

試管嬰兒

缺點:花費高,約10萬元以上/次。

優點:將已受精的胚胎直接移植入子宮內,對輸卵管有問題及嚴重骨盆腔內膜異位症的病人有幫助。


子宮頸癌

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全世界婦女最常見的癌症為乳癌,其次是子宮頸癌。其罹病率及死亡率現今已因子宮頸抹片檢查的普及而逐年下降。
其發生高峰年齡為35-39歲及60-64歲。

◎危險因子

種族:黑人>白人>=黃種人
性史及生產史:初次性行為年齡越小,其發生率越高。終生性伴侶數越多,發生率越高。同樣的,生產次數越多,則發生率亦越高。
吸煙:吸煙者發生機率高於非吸煙者2倍。
避孕方式:以保險套避孕的族群明顯較少發生子宮頸癌。這應該是與較少接觸相關感染源有關,尤其是HPV(人類乳突病毒)
男性伴侶的因素:男性伴侶一生中越多性伴侶、嫖妓過及曾得過性病的,其性伴侶較易得子宮頸癌。
免疫抑制:愛滋病患者、腎移植患者較易由癌前期惡化為侵入性子宮頸癌。

◎致病因
80%~90%的子宮頸癌病人可以檢驗出HPV第16、18、31、45、51、53及56型。


◎篩檢及預防

篩檢:子宮頸癌是由子宮頸上皮細胞分化不良進展到原位癌,最後到子宮頸癌的一個疾病。其發展過程緩慢,所以每年一次子宮頸抹
片檢查是可以大大減低其發生率的。
預防:目前已有子宮頸癌疫苗可以使用,其預防子宮頸癌機率約為70%,而預防菜花則有90%的機率。目前上市的疫苗是四價疫苗,
也就是針對HPV第6、11、16、18型作預防。

◎子宮頸癌的臨床表現
病人常因異常陰道出血、惡臭(尤其是行房後出血)或分泌物異常而來。黃色含血清及血液的陰道分泌物很常見,內診時,會看到壞死
的子宮頸上皮細胞,若癌症已經擴散到骨盆旁常會造成坐骨神經痛及腎水腫。侵犯到膀胱及直腸時則會有血尿及便血情形。

◎子宮頸癌分期

零期 :原位癌
第Ⅰ期:癌細胞只位於子宮頸上
第Ⅱ期 : 癌細胞侵入子宮旁結締組織以及往下侵入陰道上2/3。
第Ⅲ期 : 癌細胞擴散至骨盆壁及陰道下1/3,腎水腫。
第Ⅳ期 :癌細胞侵入骨盆範圍以外,或是侵入到膀胱及直腸的黏膜組織。

子宮外孕

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胚囊著床於子宮內膜腔外之任何地方都稱為子宮外孕。

◎發生率
百分之二的妊娠為子宮外孕,其佔孕婦死亡原因中之百分之十。輸卵管結紮後的妊娠有75%為子宮外孕。子宮外孕後再懷孕的機率約60%,且其中1/6會自然流產,1/3是重複性子宮外孕。只有1/3的子宮外孕後懷孕的母親順行產下嬰兒。

◎病因
越來越多的子宮外孕發生主要是因為以下幾種原因:

骨盆腔發炎的治癒率提高。
使用子宮腔內避孕器,尤其是含黃體素者。
使用外科手術治療輸卵管疾病。
自願結紮者數目上升。
診斷的技術提昇。
其他如內膜異位症,促進排卵藥物之使用等。
◎好發部位
大部分子宮外孕都是輸卵管外孕且常在輸卵管外側1/3處、壺部佔78%、峽部佔12%、繖部佔5%、子宮角或間質佔2%,其他則是腹部、子宮頸或卵巢。

◎診斷
臨床表徵:因子宮外孕乃緊急手術,故提早診斷是必要的。典型三大臨床表徵為骨盆腔及腹部疼痛、月經過期但有不 正常出血,及子宮附屬器腫瘤壓痛。但這三個表徵只見於<50%的子宮外孕病人身上。
實驗室診斷:乙型人類絨毛膜性腺激素(βHCG)是最常被用來診斷子宮外孕的重複放射血清檢查。妊娠6週左右時,正常子宮內懷孕的βHCG數值在48小時內需上升66%以上。若低於此數值則要懷疑是流產或子宮外孕。
超音波檢查:
陰道超音波:能於βHCG為1000-1500 MIU/ml時看到子宮腔內的胚囊,故常用於早期妊娠。

腹部超音波:能於βHCG為6000-6500 MIU/ml時看到子宮腔內的胚囊,也就是懷孕5-6週時。

若以上任一情形無法看到胚囊時,則要強烈懷疑子宮外孕。

◎治療

手術治療:有兩種方式,腹腔鏡手術或傳統剖腹手術。選擇哪一種手術需視病人的生命徵象穩定度,輸卵管破壞的程度以及將來懷孕的需求度。
藥物治療:使用全身的氨基甲基葉酸(MTX抑癌劑)治療子宮外孕腫塊大小<3cm,病人仍希望再懷孕,βHCG<1500 MIU/ml,輸卵管完整未破裂、沒有出血,及一些經篩選的子宮頸及子宮角懷孕。使用前,需確定病人的肝、腎功能沒障礙。Stoval建議βHCG<2000 MIU/ml的病人先做子宮內膜搔刮術,第二天重測βHCG,若上升,則立即給予MTX肌肉注射。至於βHCG>2000 MIU/ml者,則不需做子宮內膜搔刮術,可直接使用MTX肌肉注射。MTX注射後第4天及第7天,都要追蹤βHCG,若第7天的數值低於第4天,則以後每星期抽一次血檢查,直到βHCG下降為0,反之則於第7天追加一劑MTX,再重複追蹤。
◎結語

  保守性手術治療後(保留輸卵管者)及使用MTX治療後3個月最好勿再懷孕,以免發炎反應會造成下一次的子宮外孕。可用避孕藥或保險套避孕一段時間。若有懷孕,請即就醫,請醫師以超音波確定胚囊著床的位置;早期發現、早期治療,才是保健之道。

子宮內膜異位症及子宮內膜肌腺症

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子宮內膜異位症及子宮內膜肌腺症
子宮內膜組織在子宮內膜以外的任何部位或器官被發現,就稱為子宮內膜異位症。其發生率最高的年齡層為25-45歲,佔75%,
依常見的順序排序為卵巢、子宮韌帶〈圓韌帶、子宮薦骨韌帶〉、直腸陰道中膈,覆蓋子宮、輸卵管、直腸、乙狀結腸或膀胱
之骨盆腹膜,肚臍、剖腹後疤痕,或其他種種地方或器官如陰道、女陰、闌尾、淋巴腺、肋膜腔、心包膜等皆有人報導過。

◎形成原因
目前有關子宮內膜異位的形成原因,以1921年Samplon提出的理論最被接受,即脫落的子宮內膜組織經輸卵管逆流以及散佈到不同的地方
而形成子宮內膜異位症。另外,尚有Meyer & Norak的胚腔的不正常化生〈Coelomic metaplasia theory〉,以及Halban的淋巴或血流轉移
〈lymphatic or hematogenic metastasis theory〉。

◎分類

  在卵巢內因此而形成的囊腫稱為「巧克力囊腫」,往往會造成骨盆腔沾黏,且不一定有症狀。若有症狀,則以週期性腹痛〈尤以月經
的前一兩天最甚〉、性交疼痛、異常子宮出血、不孕來表現。若因劇烈運動或撞擊而造成輸卵管卵巢扭轉、卵巢破裂、則以急性嚴重
腹痛、內出血來表現,而當扭轉時間過長而導致卵巢缺血、壞死,則患者必須切除以保性命,故最好是不要等到那時候再做處理。對
於患有子宮內膜異位症的病人在做不孕症的評估時,腹腔鏡檢查最能評估子宮內膜異位在腹腔的沾黏程度。
若子宮內膜組織侵入子宮肌肉層,則稱為子宮肌腺症,嚴重時常以嚴重經痛、經血過多來表現,有時病人自己會摸到子宮硬塊,或以下
腹沉重、觸痛、頻尿、便秘等來表現,這種子宮較不適合胚胎著床,故懷孕機率大為下降。

◎診斷

超音波檢查:因卵巢子宮內膜異位瘤(巧克力囊腫)大部分算典型;故有經驗的醫師通常可以有極高的診斷率。
CA125:一種腫瘤指數,是由上皮細胞所分泌的一種抗原,若>35 u/ml則為不正常。其敏感度及特異度尚待討論。
腹腔鏡檢查:最能準確診斷子宮內膜異位的方式,但屬於侵入性的檢查,故不放在第一線。
◎治療
子宮內膜的治療方式可以以週期性荷爾蒙、黃體素、雄性素來治療,或是手術摘腫瘤,較小的病灶則可以用透熱療
法(電燒)處理。最常用以治療的方法則為手術與荷爾蒙法並用。

◎後語
子宮內膜異位症的形成原因除了上述三種理論外,因統計上跟年齡(25-45歲),經濟水平(越好的越易得),即生產胎次
(尤以剖腹產後較易得)有關,故適量運動,少吃油炸食物,降低飲食熱量是有幫助的。




陰道超音波感言

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陰道超音波感言

醫生! 我想照超音波檢查”

常在門診聽到這樣的要求,當然!若病患不是莫名的要求或是把看診當成吃到飽的心態的話,

我都會毫不“小氣”的替病患服務ㄧ下。

雖然超音波機器很貴,而且使用者付費的原則本來就很合理,

但是會念在患者亦是花了掛號費才能看到醫師啊! 所以就服務ㄧ下囉!

更何況我對自己的超音波技術還蠻有信心的。


“請妳把內外褲全脫下,我們要做陰道式超音波”

接下來,就會常聽到一些比較“外行”的病患說:「不是從腹部照就好了嗎?」。

我就會仔細的跟她解釋“陰道超音波是婦產科最常用的超音波方式,也是最清楚,最能診斷婦科疾病的方式。

妳若不要做陰道超音波也可以做腹式超音波,要不就漲尿才能將膀胱後的子宮及卵巢看清楚,

要不就大概看一下有沒有較巨大明顯的腫瘤”。


有些病人會堅持做腹部,那我就會順其所好,有些病人非常明理,而且很能接受醫師的建議,就順從的做了陰道超音波。

但最怕是有些患者當下沒主意,但回家後又越想越生氣,最後還在網路上說我“亂攪和”看了蠻不是滋味的。

但是,唉! 任何行業,任何人都不能滿足所有觀眾的口味的啦! 做好自己的本份就是了。

希望各位有看到這一段感言的患者,以後能了解醫生的用心了!能確實照顧您的健康就是我當醫師的宗旨。



流產

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◎藥物流產:
  妊娠週數自最後一次月經算起49天內可用藥物人工流產(Ru486),成功率約93~97%。
首先,服用Ru-486抑制胚胎發育,36~48小時後,再服用前列腺素使子宮收縮, 將妊
娠產物從子宮內排出。一般流血時間約持續1~2星期;少數病人會有不定期點狀出血
至下次月經結束。藥物流產前必須以超音波確定胚胎著床於子宮內膜中。其成功機率
與其週數成反比。好處是,不用接受手術的風險。壞處是,出血較久且較痛。

◎手術流產:
  12週以下的非預期性懷孕。若決定終止懷孕的話,可以用真空吸引的方式將胚囊及胚胎一併吸出。
首先,醫師會用一個無菌的鴨嘴放入陰道內撐開, 接著,用長鈎子將子宮頸上頸挾著,再用擴張器
逐步將子宮頸擴張至妊娠的週數大小,然後將真空吸引管子放入子宮內,以真空吸引的方式將妊娠
產物全數移除。手術終了,將所有的器械從子宮及陰道內移除。併發症包括:子宮破裂、妊娠產物
滯留、出血及感染。這些都和醫師的技術及處理方式相關。但病人的體質及事後保養照顧亦是影響
恢復情況的重要因素。






重複性流產

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普遍認為15-20%的臨床上所確認的懷孕終於自然流產。其原因很多,包括母親的年齡。20歲以下的婦女懷孕終於自然流產的機率為12%,40歲以上則其機率上升至26%。若把月經前即流產的個案納入,則其數字會再增加。
  對於流產後的婦女,其再發的機率低於30%。而且80-90%可再成功懷孕。部分婦女會重覆流產(RPL)。重覆性流產定義為每次流產皆在20週以下,或胎兒500gm以下連續3次。而且有原發性及次發性兩種。連續4次流產後再流產的機率甚至會提高至54%。
  約有1%的婦女會有重覆流產的問題。其中50%原因無法得知。通常為多發性原因。

◎病因:
   包括遺傳基因、生理結構、內分泌、免疫、感染及環境因素。

遺傳基因:
染色體異常是個常見的流產因素。事實上,60%的自然流產胚胎若送檢驗會發現其染色體是異常的。這些包括了非倍數染色體(aneuploidy)、三染色體Trisomies、單數染色體monosomines及其它。Trisomies佔了其中50%。最好發的為Trisomies 13、16、18、21、22等。
45X則獨自佔了25%。
染色體異常為偶發個案,並不是重覆流產的主要原因。
研究報告顯示重覆流產的夫婦,其中有染色體異常者佔2-3%(5-6倍大於正常族群)。
最常見的異常,是平衡移位balanced Translocation(約見於5%的重覆流產案子)。


生理結構:可分為天生及後天。
天生:常見的子宮異常包括子宮間隔Septate、雙角子宮、雙子宮及單角子宮。有研究報導指出27%有多次流產病史的婦女有解剖上的異常。其中Septate uterus(子宮間隔)有著最不好的順產率。
後天:包括子宮肌瘤、子宮內粘連,及母體本身在胎兒時期即曾暴露過DES(Diethylstilbestrol)(二乙合成青春素)。
Fibroids肌瘤,尤其是粘膜下的,已被報導過與重覆流產有關。因為會造成不良著床位置及防害胎盤血流供應,肌肉層內及Subserosal(漿膜下的)的肌瘤若大得足以扭曲子宮腔的話,亦會造成麻煩。有篇報導指出子宮肌瘤造成41%的流產率。
子宮內粘連:手術後,雌激素缺乏等。佔重覆流產的5%。
DES exposed women (曾曝露於DES的婦女) :有42%的活產率,流產多數發生於妊娠第一期。其因素包括T型子宮腔、子宮下段擴張、子宮腔中段狹窄,及不規則邊緣等。其原理為DES佔了雌激素的接受器,導致胎兒期子宮發育不良
子宮頸incompetence(閉鎖不全):為無痛的子宮頸擴張,可為天生或後天(如子宮頸錐狀切除術後)。


內分泌:黃體不足為主要原因,約佔40%的重覆流產案例,黃體負責分泌黃體素以支持妊娠進行直到第八週時(當胎盤接手這個工作時)。若黃體不足,妊娠易於第4-7週時流產。

免疫:可分為自體免疫及異體免疫兩種。
有份報導指出15%的重覆流產案例被發現有自體免疫因子。最常見的有anticardiolipin antibody抗牛心脂素抗體、antiphospholipid antibody抗燐脂體抗體及Lupus anitcoagulant抗凝固狼瘡。在體外,這些抗體會造成血痊。在活體,他們造成血痊及胎盤infarction(梗塞)進而造成流產。大部份發生於妊娠第二期。
異體免疫因子:意指對抗外來物的免疫因子。


感染:只有少數菌種曾被認為和(RPL)有關。包括ureaplasma urealyticum及Mycoplasma hominis(一種黴漿菌)。


環境因素:煙草、酒精,及某些藥物。一些化療藥物、電療、麻醉氣體,及一些重金屬、皮膚用藥尤其含A酸衍化物者。


不明原因:佔了50-60%的重覆流產(RPL)原因。
◎診斷:

雖然RPL定義為連續3次的自然流產,對於年紀較大的夫妻,可以在連續2次流產後即做檢查。首先是完整的病史、家族遺傳史、家族疾病、職業(尤其有曝露化學藥物者)、披衣菌、淋病、Mycoplasma、Ureaplasma、血液檢查(包括甲狀腺功能、血糖、antiphospholipid antibody、lupus anticoagulant、anticardiolipin antibody),及夫妻雙方做基因檢測。
要診斷黃體不足,可以做子宮內膜切片,也可抽黃體中期的血清黃體濃度。若黃體濃度大於10 ng/dl,則算正常。
要排除生理結構的異常,則可做子宮輸卵管攝影檢查、骨盆超音波等,或是麻醉下的子宮鏡檢查,診斷性腹腔鏡等。
◎治療:

  對於無法找出原因的50%案例,支持性療法為最佳療法。若找出理由,則可加以對症治療。

基因因素:有些基因異常可以有正常懷孕結果,若為致命性的基因異常,則可考慮精子或卵子捐贈。
生理結構異常,通常需要手術。子宮鏡切除子宮腔間隔及粘連分離可以有好的預後。粘連分離後置入子宮內避孕器並使用雌激素可以預防粘連再發。子宮肌瘤切除、單角子宮手術等都可採用,唯有些報導指出術後不一定能使活產率提升。
內分泌異常:可以用補充療法。黃體補充可於排卵後第三天開始且連續使用8-10週。其劑型有陰道塞劑、口服及針劑等。其它如甲狀腺功能異常或糖尿病等,都需先治療。
有感染就先治療,一般口服藥物7-10 days即可。夫妻雙方都可治療以避免再感染。
環境因素:吸煙、喝酒的婦女可鼓勵其戒除。若有環境毒素曝露,則宜減少或避免。